[붙임 2] 신청서

MERCI 연수과정 신청서

‘유급 위기 학생 관리를 위한 전략적 지도법’

성명		면허번호	※ 의협 연수평점 신청을 위한 정보로 의사분들만 기재해 주시면 됩니다.
소속대학(기관)
소속 과(교실)
직위	① 교수 (전임, 연구 포함) ② 직원 (조교 포함) ③ 학생
이메일 주소	참가자 본인 이메일 주소를 기재해주세요.
구글 아이디	@gmail.com 형태로 기재해주시기 바랍니다.
휴대전화 번호	참가자 본인 휴대전화 번호를 기재해주세요.

※ 연수과정 신청과 함께 MERCI 단원으로 가입하실 수 있습니다.

단원 가입은 선택이며, 신청서는 다음 페이지에 있습니다.

한국의학교육학회 산하

의학교육지원단 가입 신청서

성명(한글)		성명(영문)
출생년도
소속 대학		소속 과(실)
직위		근무처 전화
근무처 주소
휴대폰		e-mail
학회 정회원 여부		*정회원 등록방법: 회원가입, 입회비와 연회비 납부 (https://ksmed.or.kr)

MERCI (Medical Education Research, Counseling and Implementation)

최종 학위	① M.D. ② B.A. ③ M.A. ④ Ph.D. ⑤ M.D.-Ph.D. ⑥ 기타( )
학사 학위	취득년도:	취득학교:	전공:
석사 학위	취득년도:	취득학교:	전공:
박사 학위	취득년도:	취득학교:	전공:
주요 경력
소속 학회
주요 관심영역

** 정회원만 MERCI에 가입이 가능합니다.

개인정보 수집∙이용 동의서

(한국의학교육학회 산하 의학교육지원단 가입)

한국의학교육학회 산하 의학교육지원단 (Medical Education Research, Counseling and Implementation, 이하 MERCI) 에서는 단원으로 가입 시 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집․이용하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

수집∙이용하려는 항목	수집∙이용 목적	이용기간 및 보유기간
성명(한글, 영어), 소속 대학 및 부서, 직위, 연락처(근무처 또는 휴대폰, 이메일), 주소	의학교육에 대한 정보 교류 및 인적 네트워킹 자원 관리, 공동사업 참여, 의학교육에 대한 자문 제공 또는 강사 참여, MERCI 과정 등록비 할인, 공문 발송 및 연락	이용: 수집 일로부터 활동 시까지 보유: 활동 종료 후 3년까지
출생연도	동명이인 식별
최종학력(전공), 소속 학회 및 경력, 주요관심영역	의학교육에 대한 정보 교류 및 인적 네트워킹 자원 관리, 공동사업 참여, 의학교육에 대한 자문 제공 또는 강사 참여

▶개인정보 수집 및 이용 동의 [필수]

※귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

거부에 따른 불이익: 위 내용은 MERCI 단원 가입으로 반드시 필요한 사항으로 동의하지 않는 경우, 단원으로 가입이 불가능합니다.

□동의함       □동의하지 않음

▶개인정보의 제3자 제공 동의 [선택]

개인정보를 제공받는 자	제공하는 항목	개인정보 이용목적	이용기간 및 보유기간
의대, 의평원, KAMC 등	성명(한글, 영어), 소속 대학 및 부서, 직위, 연락처(근무처 또는 휴대폰, 이메일)	공동사업 참여, 의학교육에 대한 자문 제공 또는 강사 참여	이용: 수집일로부터 활동 시까지 보유: 활동 종료 후 3년까지

※귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

거부에 따른 불이익: 위 제공 사항은 의학교육 관련 기관에서 인적 자원을 구하기 위해 필요한 사항으로 거부하실 경우 MERCI를 통한 인적 자원으로 섭외를 받는 것은 불가능함을 알려드립니다.

□동의함      □동의하지 않음

본인은 본 “개인정보의 수집∙이용 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

20   년    월    일

성 명:                  (인 또는 서명)