2025-Transition of Care of Kidney Recipients from Transplant Centers to Referring Nephrologists

1.배경
신장이식 환자 생존율 향상과 미국 정부의 이식 확대 정책으로 인해 장기적으로 기능하는 이식환자 수가 급증하고 있음(250,000명 이상 예상).
현재 약 800명 정도의 이식 전문 신장내과 의사로는 장기 추적관리를 감당하기 어려움.
따라서 지역 신장내과(Referring nephrologists)와 이식센터 간의 긴밀한 협력 및 양방향 소통이 필수적임.

2.주요 문제
1)환자 요인
이식센터와의 거리, 환자의 선호, 사회·심리적 복잡성, 다학제 지원 필요 여부.
원거리 환자에서는 원격진료가 대안이지만, 면허 제한 및 디지털 격차 문제가 있음.
2)이식센터 요인
이식 후 1년간 성과 보고 의무(환자·이식신 생존율) 때문에 조기 전환을 꺼리는 경향.
사회복지사·약사·영양사 등 다학제 자원은 비용 대비 보상이 없어 부담.
3)지역 신장내과 요인
이식 합병증 관리 경험 부족, 교육 필요.
일부 의원은 이식 전문의를 고용해 전환을 돕고 있음.

3.장기 추적 관리의 핵심 영역
감염 관리: UTI, CMV, BK 바이러스, 진균 감염 등 → 필요 시 이식센터 재의뢰.
대사·심혈관 관리: 당뇨, 고지혈증, 고혈압, 골대사 이상 → KDIGO 권고 준수.
사구체질환 재발: FSGS, IgA 신병증 등은 주기적 단백뇨·혈뇨 검사 필요.
암 발생: 피부암, 림프종, RCC 위험 증가 → 정기 검진 필수.
임신 관리: 최소 1년 이후 시도 권고, 고위험 산부인과 협진 필요.
주사제 치료: Belatacept, Rituximab, IVIG 등은 센터와 협력 필수.

4.성공적 전환을 위한 권고
1)표준화된 전환 문서 제공
 이식 관련 정보(수술, 공여자/수혜자 세부, 면역억제제, 합병증, 추적검사 등)를 포함.
2)전화·온라인 핸드오버
 지역 신장내과와 이식센터가 직접 소통하여 연속성 확보.
3)환자 교육 및 참여
이식 초기부터 전환 과정을 설명하고, 환자가 적극적으로 자기관리 할 수 있도록 교육.
검사결과 접근, 암검진, 예방접종, 생활습관 관리 등을 안내.
4)제도적 과제
지역 진료 의사 인력 부족, 보상 모델 미비, 전환 시점에 대한 합의 부족.
환자의 심리적 불안(센터를 떠나는 것에 대한 두려움) 해소 필요.

5.결론
신장이식 환자의 장기 관리 부담이 커지고 있어, 지역 신장내과의 적극적 참여가 불가피함.
이식센터와 지역 의사의 협력적 관리 모델을 구축하고, 표준화된 전환 절차와 교육·지원 체계를 마련해야 함.
향후 연구와 제도적 지원을 통해 효율적이고 환자 중심적인 전환 모델 개발이 필요함.