너무 잘 기억하는 몸, 이식의 문을 다시 열다

항체가 많아 이식이 어려운 환자에게 – 탈감작 치료와 항체 분해 치료제

신장이식을 기다리는 분들에게 가장 반가운 소식은 “맞는 신장이 나왔습니다”라는 전화입니다. 그런데 어떤 분들은 신장이 나타나도 그 전화를 받지 못합니다. 몸속에 다른 사람의 조직을 알아보고 공격하는 항체가 너무 많아, 거의 모든 기증 신장이 ‘맞지 않음’으로 판정되기 때문입니다. 이런 분들을 고도감작 환자라고 부릅니다. 항체가 얼마나 넓게 퍼져 있는지를 나타내는 계산된 패널반응항체(calculated panel reactive antibody, cPRA)가 99.9%라면, 기증자 1,000명 가운데 겨우 한 명과 맞을까 말까 한다는 뜻입니다.

우리나라에서 뇌사자 신장이식을 기다리는 기간은 이미 평균 7년을 넘었습니다. 고도감작 환자는 그보다 훨씬 오래, 때로는 끝내 기회를 얻지 못한 채 투석을 이어 갑니다. 이 글은 이렇게 ‘닫힌 문’ 앞에 선 분들을 위해 의학이 찾아낸 두 가지 열쇠, 탈감작 치료와 항체 분해 치료제를 소개합니다.

사람의 세포 표면에는 저마다 다른 이름표가 붙어 있는데, 이것이 HLA입니다. 우리 몸의 면역은 이 이름표로 ‘나’와 ‘남’을 구별합니다. 임신 중에 아기에게서 아버지 쪽 이름표를 만나거나, 수혈로 다른 사람의 혈액을 받거나, 이전에 이식을 받았던 경험이 있으면 몸은 그 낯선 이름표를 기억하고 항체를 만들어 둡니다. 이것을 감작(sensitization)이라고 합니다.

문제는 이식할 신장의 이름표에 맞서는 공여자특이항체(donor-specific antibody, DSA)가 있을 때입니다. 이식 전에 환자의 혈액과 기증자의 세포를 섞어 보는 교차반응검사(crossmatch)가 양성으로 나오면, 이식하자마자 항체가 새 신장을 공격하는 항체매개 거부반응(antibody-mediated rejection, AMR)이 생길 수 있습니다. 그래서 오랫동안 교차반응검사 양성은 ‘이식 불가’와 같은 말이었습니다.

첫 번째 열쇠는 이식 전에 항체를 낮추는 탈감작 치료입니다. 피를 몸 밖으로 꺼내 항체가 든 혈장을 걸러 내는 혈장교환술(plasmapheresis), 면역의 과잉 반응을 누그러뜨리는 정맥 면역글로불린(intravenous immunoglobulin, IVIG), 항체를 만드는 B림프구를 줄이는 리툭시맙(rituximab)을 함께 쓰는 방법이 가장 널리 쓰입니다. 국내 장기이식 코호트 자료에서도 이식 전 DSA가 있던 환자의 약 40%가 이런 치료를 받았습니다.

성적은 기대보다 좋습니다. 이 방법으로 탈감작한 환자 459명을 모은 분석에서 1년 이식신 생존율은 88.9%, 5년은 86.1%였고, 5년 환자 생존율도 88.9%였습니다. 다만 한계도 분명합니다. 대상 환자의 약 90%가 날짜를 미리 정할 수 있는 생체 기증(living donation) 이식이었습니다. 치료에 몇 주가 걸려, 언제 나타날지 모르는 뇌사자 신장에는 쓰기 어렵기 때문입니다. 또 면역을 강하게 누르는 만큼 감염 위험이 커져, 국내 전국 자료에서는 탈감작 치료가 감염으로 인한 사망 위험을 높이는 요인으로 나타나기도 했습니다.

두 번째 열쇠는 전혀 다른 발상에서 나왔습니다. 목감기를 일으키는 화농성 연쇄상구균(Streptococcus pyogenes)은 사람의 항체를 피하려고 항체를 자르는 효소를 만듭니다. 과학자들은 이 세균의 ‘방패’를 거꾸로 환자를 돕는 도구로 바꾸었습니다. 이렇게 만든 임리피데이스는 우리 몸의 주된 항체인 면역글로불린G(immunoglobulin G, IgG)를 가위처럼 둘로 잘라, 한 번 주사로 2~6시간 안에 DSA의 95% 이상을 무력화합니다. 몇 주가 아니라 몇 시간이면 되니, 한밤중에 뇌사자 신장이 나타나도 바로 쓸 수 있습니다. 2017년 국제 학술지 「뉴잉글랜드의학저널」에 교차반응검사 양성 환자의 이식을 가능하게 한 첫 결과가 실렸고, 2020년 유럽연합에서 ‘이데피릭스(Idefirix)’라는 이름으로 조건부 허가(conditional approval)를 받았습니다.

미국에서 진행된 3상 무작위 대조 임상시험 ConfIdeS는 cPRA 99.9% 이상이면서 뇌사자와 교차반응검사가 양성인 환자 64명을 대상으로 했습니다. 1년 뒤 새 신장의 기능을 나타내는 추정사구체여과율(estimated glomerular filtration rate, eGFR)은 임리피데이스군 평균 51.5, 대조군 19.3 mL/min/1.73m²로 큰 차이를 보였고, 1년 뒤 투석 없이 지내는 비율도 임리피데이스군이 유의하게 높았습니다.

먼저 치료받은 유럽·미국 환자 46명을 5년간 추적한 결과, 환자 생존율 90%, 사망을 제외한 이식신 생존율 82%, 5년째 eGFR 약 50~55였습니다. 그러나 약 39%에서 초기 항체매개 거부반응이 생겼습니다. 효소가 이미 만들어진 항체를 자를 뿐 항체를 만드는 세포는 그대로 두기 때문에, 대개 이식 후 3~14일 사이에 항체가 다시 오르는 반등이 나타납니다. 다행히 거부반응은 기존 치료로 조절되었고 이 때문에 잃은 신장은 없었습니다. 임리피데이스는 ‘문을 여는 시간’을 벌어 주는 열쇠이고, 그 뒤를 지키는 꼼꼼한 관리가 반드시 함께해야 합니다.

최근에는 항체를 만드는 ‘공장’인 형질세포(plasma cell)를 직접 겨냥하는 연구가 활발합니다. 형질세포 표면의 CD38을 표적으로 하는 항CD38 항체(anti-CD38 antibody) 다라투무맙(daratumumab)·펠자타맙(felzartamab)에, B세포가 활성화되는 길목을 막는 벨라타셉트(belatacept)를 더하는 방식입니다. 2025년 세계이식학회와 2026년 초기 임상 보고에서 일부 환자의 항체가 뚜렷이 줄어 이식 기회를 얻었지만, 아직 환자 수가 적어 효과와 안전성은 더 확인해야 합니다.

항체가 많은 환자를 위한 세 가지 접근

자료: 국내외 탈감작 연구, ConfIdeS 3상 시험, 2025~2026년 학회·논문 보고. 실제 치료 선택은 환자의 항체 상태와 기증자 조건에 따라 달라집니다.

새 치료가 모든 문제를 풀어 주지는 않습니다. 임리피데이스는 국내에는 아직 도입되지 않은 것으로 파악되며, 들어오더라도 가장 항체가 많은 일부 환자에게 먼저 쓰일 가능성이 큽니다. 그래서 지금 할 수 있는 일이 중요합니다. 정해진 때마다 항체 검사를 받아 내 항체 지도를 최신으로 유지하고, 꼭 필요하지 않은 수혈은 의료진과 상의해 줄이는 것이 좋습니다. 생체 기증자가 있지만 맞지 않는다면, 다른 부부·가족과 기증자를 서로 바꾸는 교환 이식(kidney paired donation)도 물어볼 수 있습니다. 그리고 투석을 잘 받고 몸을 건강하게 지키는 것이, 문이 열리는 날 이식을 받을 수 있는 가장 확실한 준비입니다.

“새 영을 너희 속에 두고 너희 육신에서 굳은 마음을 제거하고 부드러운 마음을 줄 것이며” (에스겔 36:26)

항체가 많다는 말을 들으면 많은 분이 ‘내 몸이 왜 이럴까’ 하며 자책합니다. 그러나 그 항체의 상당수는 아기를 품었던 시간, 누군가 나누어 준 피, 먼저 받았던 신장이 남긴 흔적입니다. 사랑과 나눔을 받은 기억이 지금은 문을 막고 있을 뿐, 부끄러워할 일이 아닙니다. 너무 굳게 닫힌 몸의 방어를 잠시 부드럽게 풀어 새 생명을 받아들이게 하는 치료는, 굳은 마음을 부드러운 마음으로 바꾸시겠다는 약속을 떠올리게 합니다. 기다림이 길어 지칠 때에도, 그 기다림이 헛되지 않도록 곁에서 함께 문을 두드리는 가족과 의료진이 있음을 기억하시기 바랍니다.

한때 ‘이식 불가’였던 교차반응검사 양성은 이제 ‘조심스럽게 넘을 수 있는 벽’이 되어 가고 있습니다. 항체를 걸러 내는 치료, 몇 시간 만에 항체를 잘라 내는 효소, 항체 공장을 겨냥하는 새 약이 차례로 그 벽에 문을 내고 있습니다. 아직 비용과 장기 성적, 국내 도입이라는 숙제가 남아 있지만, 오래 기다려 온 분들에게 ‘나에게도 차례가 올 수 있다’는 희망은 분명히 커졌습니다. 그 희망이 오늘의 투석을 견디는 힘이 되기를 바랍니다.