■ 병역법 시행규칙 [별지 제94호서식]
의무ㆍ법무ㆍ군종ㆍ수의분야 현역장교 등 지원서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
지원분야		[ ]의무 ([ ]의과, [ ]치과, [ ]한의과), [ ]법무, [ ]군종, [ ]수의
지원자		성명		생년월일
		전화번호		전자우편주소
		주소
		학교명 또는 수련(연수)기관명
		입학 연월일			졸업ㆍ수료예정 연월일
「병역법」 제34조, 제34조의6, 제34조의7 및 제58조에 따라 현역장교 등 복무를 지원하며, 같은 법 제58조 및 같은 법 시행령 제69조제2항 단서 및 제118조제1항에 따라 현역의 장교 병적에 편입되지 아니하였을 때에는 공중보건의사ㆍ병역판정검사전담의사ㆍ공익법무관 또는 공중방역수의사에 편입되는 것에 동의합니다.
2021 년 월 일
			지원자				(서명 또는 인)
병무청장 귀하
지원자 제출서류	1. 신원진술서 1부 2. 개인정보 수집·이용·제공동의서 1부. 3. 기본증명서 1부 4. 지원분야별 해당 자격사항 증명서 1부(자격사항이 있는 경우에만 제출)
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]