2021학년도 고신대학교 신입학 대학별고사

코로나-19

문  진  표

□ 본 자가문진표는 고신대학교 대학입학시험 수험생의 감염을 차단하기 위함이며, 수험생 전원을 대상으로 수집하는 자료입니다. 문진결과에 따라 적절한 조치를 취할 예정이오니 정확하게 작성 바라며 적극적인 협조 및 양해 부탁드립니다.

□ 본 문진표는 전형일 전 미리 작성하거나 시험당일 고사장 건물 출입구에서 작성 후 진행요원에게 반드시 제출해야 합니다. 작성 내용에 따라 응시가 제한될 수 있습니다.

□ 수집된 개인정보는 확진자 발생 시 역학조사 용도로만 사용됩니다.

지원사항	수험번호		전 형
	지원학과
인적사항	성 명		생년월일
	연 락 처

※ 다음 질문에 □표 해주십시오.

1	코로나-19 환자 또는 밀접접촉자와 만난 적이 있나요? * 확진환자, 밀접접촉자와 같은 방 사용 또는 진료, 처치, 병문안, 중국지역 여행을 다녀온 지인 등 같은 상황	□ 예	□ 아니오
2	확진환자가 발생 혹은 경유한 병원, 호텔 등을 다녀온 적이 있나요? * 가장 최근 발생한 확진환자 이동경로	□ 예	□ 아니오
3	보건당국으로부터 격리대상자라는 통보를 받은 적이 있나요? (‘예’일 경우, 격리해제일 : ______________)	□ 예	□ 아니오
4	발열 또는 호흡기 증상(기침, 호흡곤란 등)이 있나요?	□ 예	□ 아니오
5	최근 14일 내 중국 및 해외여행을 다녀온 적이 있나요? ( ‘예’일 경우, 국가명 : ______________, 기간 : ______________)	□ 예	□ 아니오
6	기타 응시 관련 참고할만한 사항이 있는 경우 서술하여 주십시오. (예 : 선별진료소 검사유무 및 검사결과, 국내 집단발생 연관 여부 등)

☞ 상기 내용은 사실과 틀림없음을 확인하며 사실과 다를 경우 담당자의 지시에 따를 것을 동의합니다.

<개인정보 수집,이용에 관한 동의>

수집 이용 목적 : 감염병의 확산 차단, 예방 및 유사시 역학조사 등에 이용

수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 연락처, 수험번호 등

개인정보 보유 및 이용 기간 : 목적 달성 시 즉시 폐기

위의 개인정보 수집 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 시험 응시 및 고사장 출입 등에 제한을 받을 수 있습니다.

□동의함        □ 동의 안함

2020.      .      .

동의인 성명 :                     (서명              )