의학교육 연수과정 신청서

‘인문사회의학 교육’

성명		면허번호	※ 의협 연수평점 신청을 위한 정보로 의사분들만 기재해 주시면 됩니다.
소속대학(기관)
소속 과(교실)
직위	① 교수 (전임, 연구 포함) ② 직원 (조교 포함) ③ 학생
이메일 주소
휴대전화 번호

※ 워크숍 신청과 함께 메르씨 단원으로 가입하실 수 있습니다. 단원 가입은 선택이며, 신청서는 다음 페이지에 있습니다.

한국의학교육학회 산하

의학교육지원단 가입 신청서

MERCI (Medical Education Research, Consulting and Implementation)

성명(한글)		성명(영문)
성별	① 남 ② 여	생년월일	년 월 일
소속 대학		소속 과(실)
직위		근무처 전화
근무처 주소
휴대폰		e-mail
우편물 수령지	① 근무처 ② 자택 (수령지가 자택일 경우, 주소를 아래에 기입하여 주십시오)

최종 학위	① M.D. ② B.A. ③ M.A. ④ Ph.D. ⑤ M.D.-Ph.D. ⑥ 기타( )
학사 학위	취득년도:	취득학교:	전공:
석사 학위	취득년도:	취득학교:	전공:
박사 학위	취득년도:	취득학교:	전공:
주요 경력
소속 학회
주요 관심영역