학생생활상담 신청서

Case No.

▪기본정보

성명			생년월일					성별
학년			학번
E-mail			연락처
출신지역		고교졸업년도		휴학	유( ) 무( )	병역		종교
신청경로	①자진( ) ②교수추천( ) ③친구권유( ) ④기타( )

▪상담유형                                   ▪ 상담영역

□ 전문상담(교내 전문가 상담) □ 위기상담(교내 폭력 상담) □ 학생 멘토링 □ Remedial Program	□ 적응 □ 학업, 진로 □ 가정 □ 경제, 생활 □ 기타(	□ 성격 □ 대인관계 ☐ 정서, 행동, 습관 □ 실존과 가치관 )

▪상담/검사경험

□ 유 ( □ 상담 □ 검사 ) * 시기 * 장소/주체 * 내용	□ 무

▪상담 신청 시간

	월	화	수	목	금	기타
오전						*상세시간
오후

▪가족사항

관계	연령	직업	학력	종교	기타

▪개인정보수집 및 활용동의

『개인정보보호법』 제15조 법규에 의거하여 학생생활상담소는 학생의 개인정보 수집 및 활용에 대해 개인정보 수집 및 활용 동의서를 받고 있습니다. 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 학생생활상담소를 통해 열람, 정정 혹은 삭제를 요구할 수 있습니다.

-개인정보 수집 항목 : 성명, 생년월일, 성별, 학년, 학번, 이메일, 연락처, 출신지역, 고교졸업년도, 휴학(유/무), 병역, 종교, 상담/검사경험, 가족사항

-개인정보 이용목적 : 외부기관 상담 의뢰 시 제공

「개인정보보호법」제15조 법규에 의거하여

상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

20  년  월  일

성명 :          (인)