신고서(제3자 신고용)
접수번호			접수일자				처리일자
신 고 자	성명					주민등록번호 (외국인등록번호)
	직업 (소속)					연락처
	주소
피신고자 (신고대상)	성명
	직업 (소속)					연락처
	주소
	법인․단체등의 경우	명칭
		소재지
		대표자 성명
피신고자 (신고대상)	성명
	직업 (소속)					연락처
	주소
	법인․단체등의 경우	명칭
		소재지
		대표자 성명
신고취지 및 이유
법 위반행위 내용	일시
	장소
	내용
증거자료
비고
위와 같이 피신고자(신고대상)의 부정청탁 및 금품등 수수의 금지에 관한 법률 위반행위를 신고합니다.
년 월 일
신고자					(서명 또는 인)
고신대학교 의과대학장		귀하
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

○ 신고처 : (교수) 교학관리팀 (직원) 사무팀

○ 전  화 : (교수) 990-6405 (직원) 990-6406

○ E-mail: (교수) hyeoncheol@kosin.ac.kr (직원) nanthe@kosin.ac.kr

○ 청탁방지담당관 : 사무팀장(990-6405)