신고서(자진 신고용)
접수번호			접수일자				처리일자
신 고 자	성명					주민등록번호 (외국인등록번호)
	소속					연락처
	주소
부정청탁을 한 자 또는 금품등을 제공한 자	성명
	직업 (소속)					연락처
	주소
	법인․단체등의 경우	명칭
		소재지
		대표자 성명
신고취지 및 이유
부정청탁 및 금품등 수수 내용	일시
	장소
	내용(금품등 수수의 경우 그 종류 및 가액)
금품등 반환여부 및 방법(금품등 수수의 경우)	반환여부
	반환 일시‧장소 및 방법(반환한 경우)
증거자료
비고
위와 같은 사실을 신고합니다.
년 월 일
신고자					(서명 또는 인)
고신대학교 의과대학장		귀하
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

○ 신고처 : (교수) 교학관리팀 (직원) 사무팀

○ 전  화 : (교수) 990-6405 (직원) 990-6406

○ E-mail: (교수) hyeoncheol@kosin.ac.kr (직원) nanthe@kosin.ac.kr

○ 청탁방지담당관 : 사무팀장(990-6405)