고신대학교 의과대학

청소년 진로체험 프로그램 신청서

학교명
담당자명					연락처		휴대폰번호			전화번호
신청 인원	1학년	2학년	3학년
							SMS 수신여부 : ( )수신 ( )미수신
이메일
희망일자								시간 : 오후 2:00 ~ 5:30
프로그램 내용	1. 의과대학 1) 임상교육지원실 실습체험 2) 기초의학연구실 소개 3) 비전로드를 통한 고신의대 소개 2. 부속병원 1) 진단검사의학교실과 혈액검사실 견학 2) 장기려 박사님은 어떤 분인가?
참가자 명단 (이름/학번)
	인솔교사
참가비 납부안내	1인당 2만원					납부계좌			농협(고신대학교) 301-0099-7095-91

* 신청하신 날짜와 시간은 학교와 병원의 사정으로 변경될 수 있습니다.

* 문의 : 고신대학교 의과대학 교학관리팀

(Tel. 051-990-6700 / Fax. 051-241-0145 / e-mail. 218004@kosin.ac.kr)

2019.   .    .

신청인 :                      (인)

고신대학교 의과대학장 귀하